转发自【泌外时间】肾肿物穿刺活检需审慎选择患者泌外时间肾肿物是否需要穿刺活检的争议由来已久。就在几十年前,人们还坚信穿刺活检对于肾肿物的治疗是多余的,而现在越来越多的医生认为,对于局限的肾实性肿物患者,穿刺活检结果对临床决策的制定具有重要意义。甚至有些专家推荐对所有肾肿物患者进行穿刺活检。那么是否所有的肾肿物患者都需要穿刺活检呢?近期,来自美国费城的 Kutikov 教授等在 Eur Urol 杂志上发表特别评论,指出穿刺活检并不适用于所有的肾肿物患者,只有特定情况下的穿刺活检才具有临床价值。主动监测的肾肿物患者对于选择主动监测的小肾肿物患者,尤其是那些高龄、衰弱以及死亡风险很大的患者,他们的治疗方案很少因穿刺结果而改变。初始主动监测已是最好的治疗方案,只有在某些情况下,穿刺活检才可以协助临床诊治。首先,越来越多的证据表明肾小肿瘤的短期主动监测是安全的,远处转移的可能性很小。其次,由于穿刺活检对肿瘤分级的评估可靠性较低,对于初始主动监测的患者,常规穿刺活检是不必要的。尽管穿刺活检可以获得肾肿物的病理类型,但是对于那些虚弱、高龄的患者来说,知道病理类型对初始主动监测没有任何意义。最后,许多主动监测的患者因心血管合并症需行抗血小板或抗凝治疗,因此存在停药风险,以及穿刺相关出血风险增加的问题。对于已经主动监测的患者,当肾肿物生长过快,可能需要干预时,穿刺活检才可能具有临床价值。例如,对于高龄或衰弱的患者,当肾肿物生长过快或较大(>3~4 cm)时,穿刺活检提示嗜酸粒细胞腺瘤、嗜酸细胞肿瘤、少脂型血管平滑肌脂肪瘤、肾嫌色细胞癌(有争议)时,尽管肿物在长大,仍可以继续主动监测。同样的,对主动监测十分焦虑的患者,良性病变的确认有助于减轻患者压力。然而,如果主动监测过程中不考虑肾肿物的病理类型,穿刺活检便显得一无是处了。总而言之,大部分主动监测的患者可以避免穿刺活检及其相关并发症。手术治疗的肾肿物患者另一方面,准备手术治疗的年轻健康的肾肿物患者,他们的围手术期风险低。对于这类患者来说,肿瘤学的安全性是至关重要的,因此穿刺活检存在固有的局限性。事实上,穿刺活检确诊高级别恶性肿瘤对年轻健康的肾肿物患者来说并没有太大的意义。最近的研究表明,经皮肾穿刺活检确诊肾恶性肿瘤的特异性和敏感性分别是 98.2% 和 99.7% 。然而由于肾细胞癌瘤内的异质性,穿刺活检与手术切除病理结果的一致性仍然很低(66.7%),这对于预期寿命较长的患者来说是不可接受的。再者,对于预期寿命较长的患者,穿刺活检确诊良性病变包含太多的临床不确定性。例如,恶性肿瘤与良性病变同时存在,虽然这种现象十分罕见,却又是真实存在的。又如,尽管嗜酸粒细胞腺瘤被认为是良性病变,但其本质是建立在手术切除的基础上的。嗜酸粒细胞腺瘤长期随访的安全性还缺乏令人信服的数据。总而言之,对于预期寿命较长的健康患者,其围手术期风险是比较小的,直接手术切除仍然是标准的治疗方案。总结在特定的情况下,肾穿刺活检是有用的临床工具,但也有着固有的局限性。使用肾穿刺活检须审慎地选择合适患者。肾肿物穿刺活检决策流程图AS:主动监测*良性病变的长期主动监测需权衡放弃积极治疗与不确定的随访之间的利弊,特别是嗜酸粒细胞腺瘤,缺乏长期主动监测的可靠安全性数据。§良性穿刺结果可以明确组织学类型,提高主动监测过程中患者的生活质量,但是恶性的穿刺结果产生的影响不可估量。η穿刺的风险很小,但是穿刺对将来手术的影响(尤其是出血)并不明确。编辑:杨洁
2015-12-29前列腺癌发病率有明显的地域和种族差异。在世界范围内,前列腺癌发病率居男性恶性肿瘤第2位。我国前列腺癌发病率较低,但近年来呈显著上升趋势。自2008年起,前列腺癌已成为泌尿系统发病率最高的恶性肿瘤。但我国多数地区新确诊患者中晚期比例高于欧美国家,这将对我国前列腺癌患者的治疗效果及长期生存产生直接影响。为促进泌尿外科同道科学、规范地开展前列腺癌早期诊断工作,编写成员在《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》的基础上,结合我国前列腺癌早期诊断现状,参考国外指南中的相关内容及最新文献报道,首次形成“中国前列腺癌早期诊断专家共识”。目前学术界较公认的前列腺癌早期临床诊断模式为“三阶梯”法:一.发现可疑病例: 血前列腺特异性抗原(PSA)、肿瘤标志物和直肠指诊(DRE)1AUA和ASCO建议50岁以上男性每年应接受DRE和PSA检查,对于有前列腺癌家族史的人群,年度PSA检查应从45岁开始。70岁以下的男性能从PSA检查中获益,但>70岁或逾期寿命<10年的男性不纳入psa筛查人群< span="">2本共识推荐PSA检查指征:①>50岁男性伴下尿路症状;②前列腺癌家族史的男性>45岁;③DER或前列腺影像学检查异常3本共识推荐PSA检测频率:①45~49岁、DRE正常、PSA>1μg/L者,1~2年复查PSA;②DRE正常且PSA≤1μg/L者,50岁时复查;③50岁以上如DRE正常、PSA<3μg/L者且没有其他穿刺适应证,1~2年复查PSA4本共识推荐PSA衍生指标:一般认为当PSA介于4~10μg/L(灰区)时,为避免不必要的穿刺,可以使用以下PSA衍生指标:游离PSA的比值(%fPSA)、PSA密度(即血清PSA与前列腺体积的比值,PSAD)、PSA速率(即PSA在单位时间内的变化量,通过在2年内至少检测3次PSA计算得出,PSAV)5潜在的前列腺癌早期诊断标志物:长链非编码RNA前列腺癌抗原3(PCA3)、融合基因TMPRSS2-ERC、游离PSA的分子异构体p2PSA6DER:简便易行,受检者无痛苦,是前列腺癌早期诊断的重要手段二. 可疑病灶定位诊断: 视具体情况,选择直肠前列腺超声(TRUS)、磁共振(MRI)等影像学检查1TRUS:检查价值有限,诊断特异性较低2MRI:尤其是结合波谱分析、动态弥散加权等序列的多参数MRI技术,对前列腺癌早期诊断和临床分期有较大价值三.病理诊断:TRUS引导下的前列腺系统活检1穿刺活检指征:①DER发现前列腺结节,任何PSA值;②MRI、TRUS等发现异常,任何PSA值;③PSA>10μg/L;④PSA4~10μg/L,f/tPSA异常或PSAD值异常2前列腺穿刺活检需在超声引导下实施,经直肠穿刺临床使用更为广泛,穿刺的主要并发症包括血尿、血精、感染等3初次穿刺阴性后重复穿刺的指证包括:①首次穿刺病理发现非典型增生或高级别PIN,尤其是多针病理结果如上;②复查PSA>10 μg/L;③复查PSA4~10 μg/L,%fPSA、PSAD值、DRE或影像学表现异常,如TRUS或MRI检查提示可疑癌灶,可在影像融合技术下行兴趣点的靶向穿刺;④PSA4~10 μg/L,%fPSA、PSAD值、DRE、影像学表现均正常的情况下,每3个月复查PSA。如PSA连续2次>10 μg/L或PSAV每年>0.75 μg/L4穿刺针数:体积30~40 ml的前列腺需要接受不少于8针的穿刺活检,10~12针系统穿刺是临床使用最为广泛的基线(初次)前列腺穿刺策略
cT1b 期肾癌治疗:肾部分切除术优于冷冻消融术 (转发) 近十年来,得益于影像学的发展,偶发肾癌的诊断比例不断上升,肾肿瘤自然病史的认识也逐步加深。基于这些认识,保留肾单位的技术例如部分肾切除术和局部消融术被引入肾肿瘤的治疗。cT1b 期的肾肿瘤传统治疗方法是根治性肾切除术,近年来指南把肾部分切的指征放宽到部分 cT1b 期的病人。 自从上世纪 90 年代,消融术被引入肾脏的治疗,有医生尝试把冷冻消融的指征也放宽到部分 cT1b 期的病人。有研究表明, cT1b 期的病人,冷冻消融治疗能达到部分肾切除同样的效果。 近期,来自美国梅奥诊所的 Caputo 教授提出:cT1b 期的肾肿瘤,行冷冻消融治疗 1 年的局部肿瘤复发率比肾部分切除术更高;在更多研究证实冷冻消融术的疗效前,冷冻消融术应该谨慎的应用在不能耐受肾部分切手术的 cT1b 期病人中,并将这项研究成果发表在 European Urology 杂志上。 Caputo 教授收集了 292 例从 1999 年到 2014 年诊断为 cT1b 期肾肿瘤并接受冷冻消融(n = 31)或者肾部分切(n = 161)的病人。为了减小固有偏倚,研究者基于肿瘤大小、Charlson 合并症指数、年龄、BMI 指数、ASA 评分、术前血清肌酐水平、术后 eGFR、性别这些重要基线参数对两组病人进行了 1:1 的匹配。匹配后,两组间基线参数间均无统计学差异。 统计发现 1. 肾部分切除组术后并发症的发生率更高, 但差异无统计学意义; 2. 两组病人的术后 eGFR 没有显著差异; 3. 冷冻消融组的局部复发率比肾部分切除术组显著增高; 4. 两组间的肿瘤特异性死亡率和总死亡率没有显著差异。 基于上述数据,Caputo 教授得出结论:对于 cT1b 期肾癌的治疗,肾部分切除术为首选治疗方式,冷冻消融术的局部复发率更高,在进一步研究证实冷冻消融的疗效前,其不宜作为能耐受肾部分切除手术病人的治疗选择。
泌外时间尿路感染常见吗?尿路感染发生率很高,大概有1/4的女性一生中会受到一次以上的侵扰。我个人对来自美国国家肾脏病基金会(NKF)的专家总结做了一点改编,内容如下:什么是尿路?泌尿系统是身体的一部分,负责产生尿液。引流排泄尿液的通路称为“尿路”,由两个肾脏、输尿管、膀胱和尿道所组成。尿液是如何产生的?的肾脏通过清除血液中的废物和身体里多余的水分来产生尿液。尿液从肾脏流经两根细长的输尿管注入膀胱。然后尿液通过尿道排出。什么是尿路感染?尿路感染(简称 UTI)大多数是细菌从外阴部进入了泌尿系统并在其中繁殖(逆行感染)。其结果就是尿频、尿急、尿痛。开始的时候感染通常局限于膀胱,称为“单纯性膀胱炎”,如果不及时治疗感染,细菌可能上行至肾脏,导致更加严重的一种感染,称为“肾盂肾炎”。是否某些人更容易患尿路感染呢?1. 女性较男性更容易患 UTI。因为女性的尿道更短,细菌更容易达到膀胱。2. 糖尿病患者机体的防御系统可能发生改变,使得他们更容易患 UTI。3. 尿路梗阻的患者,比如有肾结石的患者,更容易患 UTI。男性的前列腺增大同样也会阻断尿流,导致 UTI。4. 膀胱内长期插入导尿管的人更容易罹患 UTI。这是由于导管上的细菌能够感染膀胱。尿路感染的症状是什么?大部分人会有以下一项或更多项症状:(1)尿意急迫,但是每次尿量很少,仅有几滴尿。(2)排尿过程中有烧灼感或者刺痛感。(3)尿液浑浊或血性尿液。(4)尿液气味很强烈。如果感染蔓延到肾脏了,则症状更为严重,可能会有以下不适:(1)腰背部疼痛。(2)发热寒战。(3)恶心呕吐。如果有以上症状,请立即立即立即去看医生。怎样知道是否患有尿路感染?如果出现了尿频、尿急、尿痛,则提示可能发生了尿路感染。医生将留取的尿液标本进行白细胞和红细胞的检测,这项检查被称为「尿液分析」。尿液培养将会告诉医生目前是哪种细菌在尿液中生长导致 UTI。应该如何治疗尿路感染?需要使用抗菌素来治疗 UTI。抗菌素是用来杀灭细菌,阻止其生长的药物。初次发作的单纯膀胱炎,可以口服抗生素1-2天即可,我国特有的一些“清热利湿”的中成药也有效。复杂一些的需要到正规的医院寻求医生的帮助,因为可能需要使用一到两周、甚至数月的的抗菌素。这将有助于确保被治愈或者减少再次发作的机会。医生还有可能要求多饮水。如果治疗没能完全清除感染还能做些什么?大部分感染经过药物治疗都能被清除。但是,如果感染反复发作而且医生怀疑有特殊原因的话,可能需要接受下列特殊检查:(1)CT或者静脉肾盂造影。(2)进行超声检查。(3)进行膀胱镜检查。在这项检查中,需要使用一种带有特殊透镜的空心管在膀胱内观察。对于反复尿路感染的女性能做些什么?对于经常发生 UTI(每年发生三次及以上)的女性应该与其医生好好聊聊。推荐下列中的一项或多项:(1)每天使用小剂量的抗菌药物长达半年甚至更长。(2)性生活后服用单剂的抗菌素。(3)当症状出现时,服用抗菌素 1~2 天。妊娠妇女是否更容易患尿路感染?妊娠期间 UTI 的问题可能更严重,因为细菌更容易上行至肾脏。另外,我国北方部分地区有孕期不能“动水”的不良习俗,不及时清洗外阴更容易导致局部细菌的滋生。曾经或者正在罹患 UTI 的妊娠妇女应该与其医生商讨如何避免潜在的问题,诸如血压升高或婴儿早产等问题。儿童会患尿路感染吗?患病率低于成人。女孩,尤其是 4-8 岁的女孩,较男孩更容易患 UTI。儿童有两个明显易发的时期:初上幼儿园和初入小学。可能与性别意识、好奇和自由行动有关。出生时有尿道畸形的婴儿患 UTI 的风险增高。由于很容易忽视儿童 UTI 的症状,家长们应该留心下述征象:(1)低热;(2)烦躁;(3)尿频;(4)排尿时疼痛或烧灼感(更小的小孩子在排尿时可能会哭);(5)肚脐周围疼痛;(6)尿液气味强烈,尿液浑浊或有血性尿液;(7)已经不尿床的孩子又出现新的尿床。如果感染蔓延至肾脏,孩子同样也可能出现寒战、发热、腰疼和呕吐。做哪些事情来帮助预防尿路感染呢?下列事项有助于预防 UTI:(1)喝足够量的水;(2)不要推迟去洗手间,当有尿意时及时去排尿;(3)擦屁股时从前往后擦,防止肠道内的细菌进入尿路;(4)每天清洗生殖器部位,性生活之前也要清洗。(5)性生活之前和之后排空膀胱。尿路感染会导致肾脏损害吗?在大多数病例中,UTI 可以被成功治愈,而不导致肾脏损害。肾盂肾炎则一定会损害肾脏。所有伴发高热的 UTI 如果不及时正确治疗的话也可能导致肾脏损害。另外由诸如男性的前列腺增生或肾结石所导致的 UTI 如果不治疗纠正的话,会导致肾脏损害,并且感染也将持续。
☆1.精索静脉曲张为什么会造成男性不育?简单说分两方面:一是营养障碍。因为静脉曲张,血流缓慢,导致睾丸组织“高温”、“缺氧”,影响精子的生成。试想一下长年累月的站立后,脚的感受。二是中毒。由于左侧精索静脉曲张后,从左侧肾上腺流出静脉血会倒灌入精索静脉,肾上腺静脉血中的类固醇、5羟色胺、儿茶酚胺等有毒代谢产物会随之进入睾丸组织。睾丸组织被有毒的血液浸渍,精子生成一定障碍☆2.精索静脉曲张会造成性功能障碍吗,会造成生殖系统炎症吗?单纯的精索静脉曲张通常不会造成性功能障碍。但是有部分患者因为性活动后症状加重,影响性体验而间接影响。另外,相当一部分精索静脉曲张患者发病或者症状加重的原因是由于不适当的性观念、性行为,比如手淫、意淫等等,这些促发因素会导致性功能障碍。第三,由于精索静脉曲张会加重前列腺炎等疾病的损害和症状,如果这类患者原有性功能障碍的话,自然会有所影响。☆3.这种疾病不治疗是否会逐渐加重,有潜在的严重疾病(如癌症)风险吗?不治疗的话,几乎可以肯定会逐渐加重。但是作为患者未必能感觉得到加重的程度有多少同样可以肯定的是此病与癌症毫无关联☆4.想要恢复生殖功能,一定要手术吗?手术有立竿见影的治疗效果。改善静脉回流的药物和特定的锻炼也可以改善☆5.没有手术禁忌症的患者,是否都可以通过手术治疗?当然☆6.没有生育需求的患者有必要做吗?不必要。除非患者症状明显,严重影响生活品质☆7.精索静脉曲张采用哪种手术方式治疗,手术风险大吗?1).传统开放式手术有经腹股沟下( Mamar 术式) 、 腹股沟( Ivanissvich 术式) 和腹膜后( Palomo 术式) 。技术成熟,大部分泌尿外科医生都可以完成。缺点是并发症和复发率略高于其他术式2) .显微外科精索静脉曲张结扎术。优点是切口细小,解剖精细,所以并发症和复发率都低于传统开放手术。缺点是医生要设备患者要钱来支持。3).腹腔镜下精索内静脉高位结扎术。这是我们小组的主要手术方式。具有创伤小而且手术简单操作快捷的优点,关于该术式的并发症和复发率数据的离散性比较大。本组的数据相当满意,因为我们有一点与众不同的手术方法。缺点同样是设备和费用关于手术风险,从医30年,深刻体会是 手术无大小☆8.手术一般需要多长时间,多少钱,住院多久?术式不同差异不小。大概需要1-5天☆9.术后复发率高吗?术式不同复发率不同,总体低于 10%本文系赵致广医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。